Service Apotheek Zuiderhaaks B.V. in DEN HELDER ( apotheek zuiderhaaks den helder )

Incontinentiemateriaal

Incontinentiemateriaal kunt u hier bestellen.
Voor uw hulpmiddelen heeft u geen recept nodig. U kunt ze gewoon bestellen. Indien uw verzekering uw hulpmiddelen vergoed, verrekenen wij de kosten rechtstreeks met uw verzekering.

Wij hebben vrijwel alle materialen in voorraad.
Vult u alle de gegevens hieronder in. Als u de gegevens voor 12.00 uur naar ons heeft verzonden, staan uw hulpmiddelen 2 werkdagen later voor u klaar. Heeft u het eerder nodig? Neemt u dan contact met ons op (tel: 0223 - 623132).
Als u niet naar de apotheek kunt komen, kunnen wij uw middelen ook thuis bezorgen. Indien u dat wilt, moet u dat onderaan aangeven. Uiteraard dient u dan wel thuis te zijn.
Wilt u uw hulpmiddelen of medicijnen afhalen bij de MedicalDesk van Albert Heijn ? Geef dat dan aan onder het kopje "opmerkingen". Vermeld dan ook of u het wilt ophalen bij de MedicalDesk in Albert Heijn aan de Marsdiepstraat of aan het Julianaplein.

Persoonsgegevens

Achternaam (*)		Initialen (*)
Voornaam		Geboortedatum (*)
Geslacht (*)	Man Vrouw
BSN / Sofinummer (*)

Adresgegevens

Straatnaam (*)		Huisnummer (*)
Postcode (*)		Plaats (*)
Telefoon		E-mail (*)
Mobiel

Incontinentie materiaal

Merk	Productnaam	Maat	Aantal verpakkingen

Opmerkingen/ Bijzonderheden

Bezorgen?

Ja Nee

Beveiligingscode (*)

Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig.
Beveiligingscode

Heeft u problemen met het versturen van dit formulier? Klik hier

(*) Deze velden zijn verplicht.

Service Apotheek Zuiderhaaks B.V. • Marsdiepstraat 292 • 1784AW DEN HELDER • T 0223-623132 • F 0223-622790 •