Gaat u op reis voor een vakantie, of voor uw werk? In veel landen heeft u om gezodn te blijven een vaccinatie nodig. Malaris komt ook nog in de meeste landen van de wereld voor! Wij kunnen voor u een advies op maat maken. Als u onderstaand formulier invult, nemen we contact met u op om de door u ingevulde gegevens te bespreken. Meestal kunnen we dan door afspraken met uw huisarts er voor zorgen dat u eventuele vaccinaties en / of malariaprofylaxe bij ons kunt ophalen, zonder eerst naar uw huisarts te moeten. Als u vaccinaties nodig heeft, zal uw huisarts u deze toedienen.

De kosten
Ons advies over malariaprofylaxe is gratis voor onze klanten. Bent u nog geen klant? Dan kunt u uiteraard klant worden.
De huisarts rekent kosten voor het eventueel toedienen van vaccinatie(s), en voor het uitschrijven van een recept. Deze kosten worden normaal gesproken vergoed door uw verzekering.
De kosten van vaccinaties en malariaprofylaxe varieren, wij kunnen u met het advies een exacte prijsopgave geven. Vrijwel altijd zijn de kosten voor u uiteindelijk lager dan via de GGD of andere instanties.

Persoongegevens:
Achternaam:		Geslacht:		Dhr.  MV.
Meisjesnaam:		Voorletters:
Straat+ huisnr:		Postcode:
Woonplaats:		Tel.nr (werk/prive):
Geboortedatum:		Beroep:
Geboorteland:		In Nederland sinds:
Email:
Huisarts:
BSN / Sofinummer:
Reisgegevens:
Vertrekdatum:		Totale verblijfsduur in dagen:
(Graag onderstaande tabel zo gedetailleerd mogelijk invullen)
Land Gebied/regio Verblijfsdata Aantal dagen van  tot
Heeft u nog meer bestemmingen?				Andere bestemmingen +
Reden reis:
vakantie familiebezoek vestiging
werk/stage  als:
Omschrijving reis:
volledig georganiseerd alleen verblijf georganiseerd alleen vervoer georganiseerd alles zelf geregeld
Verblijfsomstandigheden:
hotel/pension guesthouse camping/tent appartement	bij lokale bevolking bij lokale kennissen boot/schip onbekend
Heeft u al eens eerder een verre reis gemaakt?
Nee	Ja, voor het laatst in: naar:
Medische gegevens:
Bent u in het verleden gevaccineerd?
Nee	Ja
	volgens rijksvaccinatieprogramma
	tijdens militaire dienst, jaartal:
Tegen:	jaartal vaccinatie1:	jaartal vaccinatie2:		jaartal vaccinatie3:
DTP
buiktyfus
hepatitis A
BMR
hepatitis B
gele koorts
overige
Complicaties ten gevolge van deze vaccinaties:
Nee	Ja	welke:
Medische behandeling in het afgelopen jaar: (inclusief tandarts)
Nee	Ja	welke / wanneer:
Ziekten/aandoeningen:
Nee	Ja	welke:
Depressie/psychische problemen: (ivm malariamedicatie is het belangrijk dit te weten)
Nee	Ja
Medicijngebruik:
prednison hart maag/darm bloedverdunners slaapmiddelen
overige	Welke
Zwangerschap/zwangerschapswens:	Nee	Ja	aantal weken:
Borstvoeding:	Nee	Ja
Anticonceptie:	Nee	Ja
Contactlenzen:	Nee	Ja
Transplantatie ondergaan:	Nee	Ja
Miltverwijdering ondergaan:	Nee	Ja
Maag- of darmklachten:	Nee	Ja
In het verleden geelzucht gehad:	Nee	Ja
Overgevoelig voor geneesmiddelen:	Nee	Ja	welke:
Overgevoelig voor kippeneiwit:	Nee	Ja
Beveiligingscode:
Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig.
Heeft u problemen met het versturen van dit formulier? Klik hier
Bij deze verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
	Datum: