Service Apotheek Zuiderhaaks B.V.
Home
Herhaalrecepten
Nieuws
AH MedicalDesk
Pilservice
Incontinentiematerialen
Diabetesmaterialen
Diabetesservice
Zelfzorg en advies
Predoc informatie
Rondom zwangerschap
Aanvraag reisadvies
Tips voor op reis
Inschrijven / Wijziging doorgeven
Medicijn paspoort aanvragen
Medicijn gesprek aanvragen
Bijwerking melden
Klachten
Vragen?
Links+
Medische informatie
Patiënten Login
Site info
Aanvraag medicijnconsult

Heeft u specifieke vragen over uw geneesmiddelen of uw aandoening? Wilt u een van de apothekers spreken? Wilt u dat wij de medicijnen die u gebruikt nog eens bekijken, om te zien of er iets verbeterd kan worden?

U kunt altijd een afspraak maken met een van de apothekers. Een afspraak maken kan aan de balie, telefonisch (tel: 0223-623132) of via deze website. Als u onderstaande gegevens invult, nemen we zo spoedig mogelijk contact met u op.

Let op, de afspraak moet nog bevestigd worden!

 
Meest geschikte datum: (*)
Meest geschikte tijd: (*)
Geboortedatum: (*)
Geslacht: (*) Man
Vrouw
Verzekeringsnummer:  (optioneel)
Achternaam: (*)
Voornaam (*) + Tussenvoegsel:  
Adres (*) + Huisnummer: (*)  
Woonplaats: (*)
Postcode: (*)  (1234AB)
Telefoon: (*)  
E-mailadres: (*)
BSN / Sofinummer: (*)
 
Indien u speciale wensen heeft kunt u deze hieronder invullen

Beveiligingscode (*) Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig.
Beveligingscode

Heeft u problemen met het versturen van dit formulier? Klik hier
 
NB: Uw afspraak dient nog bevestigd te worden!
We nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.


(*) Deze velden zijn verplicht.
Powered by Pharmeon
Service Apotheek Zuiderhaaks B.V. • Marsdiepstraat 292 • 1784AW DEN HELDER • T 0223-623132 • F 0223-622790 •