Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Zuiderhaaks B.V. – Den Helder

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Welkom bij Apotheek Zuiderhaaks! U kunt zich inschrijven als klant door onderstaand formulier in te vullen. In de apotheek ligt een informatiemap voor u klaar, met meer informatie over onze services en onze spaaracties. Als u bij “opmerkingen” de naam van uw huidige apotheek invult, regelen wij dat deze apotheek op de hoogte is. Wij vragen u ook toestemming te geven om uw gegevens elektronisch uit te wisselen met andere zorgverleners. Zie bij Toestemming. Wilt u bij “opmerkingen” ook uw BSN nummer invullen? Dank u wel!

1 Persoonsgegevens
2 Contactgegevens
3 Verzekeringsgegevens
  • Persoonsgegevens