Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Zuiderhaaks B.V. – Den Helder

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Welkom bij Apotheek Zuiderhaaks! U kunt zich inschrijven als klant door onderstaand formulier in te vullen. In de apotheek ligt een informatiemap voor u klaar, met meer informatie over onze services en onze spaaracties. Als u bij “opmerkingen” de naam van uw huidige apotheek invult, regelen wij dat deze apotheek op de hoogte is. Wij vragen u ook toestemming te geven om uw gegevens elektronisch uit te wisselen met andere zorgverleners. Zie bij Toestemming. Wilt u bij “opmerkingen” ook uw BSN nummer invullen? Dank u wel!

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord