Naar inhoud
Hoofdmenu
Menu
Home
De apotheek
Team
Toestemming
Vragen formulier
Openingstijden
Inschrijven of wijzigingen doorgeven
Services
Films over Apotheek Zuiderhaaks
Klachtenregeling
Vacatures
MijnGezondheid.net
Gezondheidsinformatie
Links
Nieuws
Reisadvies
Rondom zwangerschap
Ramadan en medicijngebruik
Geneesmiddelen mee op reis
Coronavirus
Site info
Adresgegevens
Marsdiepstraat
292
1784AW
Den Helder
Tel:
0223-623 132
Apotheek Zuiderhaaks B.V.
Inschrijven
MijnGezondheid.net
Reisadvies
Inschrijven & Contact
Reisadvies
1
Persoonsgegevens
2
Contactgegevens
3
Reisgegevens
4
Medische gegevens
5
Medicijngebruik
Persoonsgegevens
Voorletters
*
Voornaam
*
Achternaam
*
Geboortedatum
*
Dag
Maand
Jaar
Geslacht
*
Man
Vrouw
Huisarts
Contactgegevens
Straatnaam
*
Huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
E-mailadres
*
Telefoonnummer
*
Reisgegevens
Vertrekdatum
Dag
Maand
Jaar
Totale verblijfsduur in dagen:
Reisschema (Graag zo gedetailleerd mogelijk invullen)
Land
Gebied/regio
Vanaf datum
Tot datum
Aantal dagen
Reden reis
Vakantie
Familiebezoek
Vestiging
Werk / Stage
Omschrijving reis
Volledig georganiseerd
Alleen verblijf georganiseerd
Alleen vervoer georganiseerd
Alles zelf geregeld
Verblijfsomstandigheden
Hotel / Pension
Guesthouse
Camping / Tent
Appartement
Bij lokale bevolking
Bij lokale kennissen
Boot / Schip
Onbekend
Heeft u al eens eerder een verre reis gemaakt?
Nee
Ja
Wanneer heeft u voor het laatst een verre reis gemaakt?
Waar ging uw laatste verre reis naartoe?
Medische gegevens
Bent u in het verleden gevaccineerd?
Nee
Ja
Hoe was de vaccinatie voor u geregeld?
Via het rijksvaccinatieprogramma
Via militaire dienst
Waar bent u in het verleden tegen gevaccinneerd?
DTP
Buiktyfus
Hepatitis A
BMR
Hepatitis B
Gele koorts
Overige
Jaartal vaccinatie DTP 1
Jaartal vaccinatie DTP 2
Jaartal vaccinatie DTP 3
Jaartal vaccinatie Buiktyfus 1
Jaartal vaccinatie Buiktyfus 2
Jaartal vaccinatie Buiktyfus 3:
Jaartal vaccinatie Hepatitis A 1
Jaartal vaccinatie Hepatitis A 2
Jaartal vaccinatie Hepatitis A 3
Jaartal vaccinatie BMR 1
Jaartal vaccinatie BMR 2
Jaartal vaccinatie BMR 3
Jaartal vaccinatie Hepatitis B 1
Jaartal vaccinatie Hepatitis B 2
Jaartal vaccinatie Hepatitis B 3
Jaartal vaccinatie Gele koorts 1
Jaartal vaccinatie Gele koorts 2
Jaartal vaccinatie Gele koorts 3
Jaartal vaccinatie Overig 1
Jaartal vaccinatie Overige 2
Jaartal vaccinatie Overige 3
Complicaties ten gevolge van deze vaccinaties
Nee
Ja
Welke
Medische behandeling in het afgelopen jaar (inclusief tandarts)
Nee
Ja
Welke / wanneer
Ziekten / aandoeningen
Nee
Ja
Welke
Depressie/psychische problemen (ivm malariamedicatie is het belangrijk dit te weten)
Nee
Ja
Medicijngebruik
Medicijnen
Prednison
Hart
Bloedverdunners
Slaapmiddelen
Maag / darm
Overige
Welke:
Zwangerschap / zwangerschapswens:
Nee
Ja
Aantal weken:
Borstvoeding:
Nee
Ja
Anticonceptie:
Nee
Ja
Contactlenzen:
Nee
Ja
Transplantatie ondergaan:
Nee
Ja
Miltverwijdering ondergaan:
Nee
Ja
Maag of/en darmklachten:
Nee
Ja
Overgevoelig voor geneesmiddelen:
Nee
Ja
Welke:
Overgevoelig voor kippeneiwit:
Nee
Ja
Bevestiging
Datum van vandaag
*
Dag
Maand
Jaar
Waarheidsverklaring
*
Bij deze verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Bevestig dat u geen robot bent
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons
Privacystatement
. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.
